Медикаментозное лечение симптомов нижних мочевых путей у мужчин. Роль уроселективности в выборе препарата

Авторы: Ю.Г. Аляев, З.К. Гаджиева, Л.М. Рапопорт, Ю.Б. Казилов
Выпуск журнала:

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.
 
У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. α-адреноблокаторы являются первой линией терапии для мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Они должны быть предложены пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП. Выбор α-адреноблокатора должен склоняться к более селективным представителям класса. 
Селективность α-адреноблокатора обеспечивает наряду с высокой эффективностью низкий процент побочных реакций, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. 
Так же как и α-адреноблокаторы, М-холиноблокаторы различаются по степени селективности в отношении воздействия именно на мочевой пузырь. Солифенацин более селективен в отношении мочевого пузыря, чем толтеродин и оксибутинин. Селективность данного препарата по отношению к мочевому пузырю выражается относительно низкой частотой возникновения побочных эффектов, особенно сухости во рту, при его применении, а также возможностью длительной терапии. Комбинированное лечение α-адреноблокатором с М-холиноблокатором может рассматриваться у пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП с преобладанием симптомов наполнения, особенно если монотерапия не привела к облегчению симптомов.

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) у муж­ чин чаще всего обусловлены механической обструк­цией. Кроме того, расстройства мочеиспускания свя­ заны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к пос­ тоянному или периодическому их гипертонусу. В то время как механическая обструкция главным образом вызывает обструктивную симптоматику, гиперактивность объясняет как симптомы обструкции, так и раз­ дражения. Более того, достаточно выраженные СНМП могут встречаться и без существенной органической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Острая задержка мочи (ОЗМ) – крайнее проявление СНМП. Риск развития ОЗМ увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция (ИВО) вследствие доброкачественной гиперплазиипредстательной железы (ДГПЖ) бывает наиболее частой причиной расстройств мочеиспуска­ния у пожилых мужчин, СНМП возможны и при дру­гих заболеваниях. Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития сим­птомов наполнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диагноза все пациенты с СНМП должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного уменьшения симптоматики, а также улучшения качества жизни. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь ИВО и гиперактивности детрузора (ГД), у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургиче­ского лечения. По данным C. Chapple (2010), 49 % мужчин с СНМП имеют как симптомы опорожнения, так и симптомы накопления. Нет СНМП у 29 %. До 80 % пациентов с выраженной формой ИВО имеют ГД, кото­ рая отмечается в 2 раза чаще, чем случайное обнару­ жение ГД у пациентов без ИВО [1]. В связи с этим необходим активный опрос всех мужчин в возрасте старше 40 лет в рамках общей проверки здоровья (обследования, диспансеризации), а также пациентов с сопутствующими заболеваниями для активного мо­ ниторинга с целью выявления потенциальных СНМП. 
В связи с многофакторностью патогенеза развития СНМП группой экспертов Европейской ассоциации урологов, участвовавших в создании рекомендаций по диагностике и лечению СНМП у мужчин при ДГПЖ, было принято решение по изменению названия главы в руководстве (EAU Guidelines, 2011), которое теперь звучит как «Лечение симптомов нижних мочевых путей у мужчин с неневрологическими заболеваниями, включая гиперплазию предстательной железы» в противовес предыдущему названию «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Данное решение объяснено следующим образом: «...В связи с тем, что пациенты ищут помощи по поводу СНМП, а не ДГПЖ, рекомендации по лечению, ориентированные на симптомы, являются более реалистичными и применимыми на практике в отношении разных клинических ситуаций, чем рекомендации, ориентированные на заболевание...» (рис. 1). 
В рекомендациях также появилась комбинация α1­ адреноблокаторов с М­холиноблокаторами и комбинация α1­адреноблокаторов с ингибиторами 5­α­редуктазы, а также ингибиторы фосфодиэстеразы 5­го типа (ФДЭ­5). α1 адреноблокаторы являются первой линией терапии для мужчин с беспокоящими СНМП [2]. 
В адренергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством медиатора норадренали­ на (НА). В пределах периферической иннервации НА принимает участие в передаче импульсов с адренергических (симпатических) нервов на эффекторные клетки. В ответ на нервные импульсы происходят высвобождение НА в синаптическую щель и последующее взаимодействие его с адренорецепторами постсинаптической мембраны. Адренергические рецепторы находятся в центральной нервной системе и на мембранах эффекторных клеток, иннервируемых постганглионарными симпатическими нервами. Существующие в организме адренорецепторы обладают неодинаковой чувствительностью к химическим соединениям. С одними веществами образование комплекса лекарство–рецептор вызывает повышение (возбуждение), с другими – снижение (ингибирование) активности иннервируемой ткани или органа. Для объяснения этих различий в реакциях разных тканей в 1948 г. R.P. Ahlquist предложил теорию существования 2 типов рецепторов: α и β [3].

Снимок экрана 2014-04-15 в 13.22.39.png

Антагонисты α1­-адренорецепторов (α-­адреноблокаторы) являются одними из самых эффективных препаратов для лечения пациентов с СНМП, вызванными ДГПЖ (СНМП/ДГПЖ). На основании анализа исходов лечения эти препараты были признаны Американской урологической ассоциацией препаратами выбора для терапии ДГПЖ [4]. 
Наиболее известными применяющимися в урологической практике α­-адреноблокаторами являются следующие (в скобках указаны оригинальные препараты): тамсулозин (Омник и Омник Окас), теразозин (Сетегис), доксазозин (Кардура), альфузозин (Дальфаз) и новый α­-адреноблокатор силодозин (Урорек). Наибольшей уроселективностью из них обладают тамсулозин и силодозин, характеризующиеся суперселективным действием на α1A-­подтип адренорецепторов. Очевидно, блокирующее действие на α1А-­адренорецепторы предстательной железы и α­-адренорецепторы мочевого пузыря (и/или иннервирующих его структур, по предварительным результатам исследований с мРНК, которые требуют дальнейшего подтверждения) способствует уменьшению выраженности как симптомов наполнения, так и симптомов опорожнения. 
Существуют данные о том, что α1В­-адренорецепторы, которые находятся в кровеносных сосудах, вызывают сокращение в них гладкомышечной ткани и участвуют в регуляции артериального давления, что особенно важно учитывать при лечении пациентов пожилого возраста. Подтип неселективные α1­-адреноблокаторы не только уменьшают выраженность СНМП, но и блокируют α1В­-адренорецепторы сосудов, что вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления. Именно поэтому терапию неселективными α­-адреноблокаторами необходимо начинать с минимальной дозы, постепенно титруя ее до достижения эффективной терапевтической дозы. 
Многие непрямые сравнения между плацебоконтролируемыми исследованиями, так же как и не столь многочисленные прямые сравнительные исследования, продемонстрировали одинаковую эффективность α­-адреноблокаторов при использовании адекватных дозировок [5]. С другой стороны, различные α­-адреноблокаторы отличаются переносимостью: селективный α­-адреноблокатор тамсулозин пациенты переносят лучше, чем другие α­-адреноблокаторы без подтиповой селективности, например доксазозин или теразозин [6], особенно это важно в отношении нежелательных явлений для сердечно­сосудистой системы [7]. Силодозин является новым α­-адреноблокатором для лечения СНМП / ДГПЖ с самой высокой селективностью к α1А-­адренорецепторам, который также характеризуется хорошей переносимостью. 
Сокращение предстательной железы, которое является ключевым фактором патогенеза СНМП/ДГПЖ, опосредовано практически полностью α1A­адренорецепторами [8]. Поэтому селективная блокада этого подтипа рецепторов может способствовать эффективному лечению СНМП/ДГПЖ. Все 3 типа α1­-адренорецепторов в значительной степени способствуют вазоконстрикции [9], функциональная роль α1B­-адренорецепторов возрастает с возрастом [10]. Поэтому при наличии селективности в отношении α1A­-адренорецепторов препарат будет вызывать меньше нежелательных сердечно­сосудистых явлений по сравнению с неселективным препаратом. 
По сравнению с α­-адреноблокаторами из семейства квиназолина – альфузозином, доксазозином, празозином и теразозином, у которых отсутствует селективность в отношении подтипов α1­-адренорецепторов, тамсулозин обладает умеренной селективностью (примерно в 20 раз выше) в отношении α1A-­адренорецепторов в отличие от α1B­-адренорецепторов с промежуточным сродством к α1D-­адренорецепторам [11]. В то же время силодозин обладает наивысшей селективностью к подтипу как α1А­, так и α1D­-адренорецепторов. В исследованиях на клонированных α1Aи α1B­адренорецепторах было показано, что α­-адреноблокаторы из семейства квиназолина являются обратными агонистами (т. е. способствуют неактивному состоянию рецепторов), в то время как силодозин и тамсулозин являются нейтральными антагонистами [12, 13]. Таким образом, при длительном назначении α­-адреноблокаторов из семейства квиназолина, например празозина, происходило увеличение количества α1­адренорецепторов, а при назначении силодозина этого не наблюдали [14]. 
Возможным нежелательным явлением приема α-­адреноблокаторов является нарушение эякуляции, которое часто называют ретроградной эякуляцией. Было показано, что чаще наблюдается анэякуляция, а не ретроградная эякуляция [6, 15]. Это нежелательное явление при использовании тамсулозина отмечали чаще [6]. Его связали с наличием селективности в отношении α1A­-адренорецепторов. Нарушение эякуляции часто наблюдали при использовании силодозина [16, 17], но клиническая важность этого явления остается невыясненной, так как пациенты, у которых отмечают нарушения эякуляции во время лечения тамсулозином или силодозином, не желают прекращать лечение, что подтверждает приоритет облегчения симптоматики для пациентов [18, 19]. Однако частота ретроградной эякуляции при применении тамсулозина значительно реже, чем при применении силодозина. 
Функции 3 подтипов α1­-адренорецепторов существенно отличны: α1A­-рецепторы играют главную роль в обеспечении сокращения предстательной железы, и уретра человека содержит только α1A-­рецепторы [8], в то время как α1Bи α1D-­адренорецепторы вызывают дилатацию кровеносных сосудов [9]. Таким образом, высокая селективность α­-адреноблокатора в отношении рецепторов подтипа α1A будет приводить к лучшей переносимости со стороны сердечно­сосудистой системы без потери эффективности в отношении симптомов мочевого тракта по сравнению с менее селективными α­адреноблокаторами. 
α­-адреноблокаторы – это вещества, препятствующие стимуляции α­-адренорецепторов с помощью адреналиноподобных гормонов. В 1975 г. Марко Кэйн (Marco Caine) впервые использовал в клинической практике неселективный α­-адреноблокатор – феноксибензамин. Спустя всего 2 года ученые проанализировали результаты рандомизированного плацебо­контролируемого исследования и подтвердили терапевтический эффект и побочные реакции первого в урологии α­-адреноблокатора [20]. α1А­-адренорецепторы обеспечивают сократительную функцию простаты как у здоровых мужчин, так и у пациентов с ДГПЖ; снижение тонуса, вызванного α1А­-адренорецепторами, приводит к расслаблению гладкомышечных тканей предстательной железы. α1В­-адренорецепторы присутствуют в простате в меньшем количестве, чем α1А­подтип; в основном они распределены в кровеносных сосудах и играют важную роль в поддержании артериального давления. Неселективные α­адреноблокаторы влияют на все подтипы α­-адренорецепторов и, следовательно, на тонус кровеносных сосудов, нервную систему и гладкомышечные клетки всего организма, что и вызывает нежелательные явления. Наиболее надежный способ избежать побочных эффектов – действовать точечно. То есть не «стрелять из пушки по воробьям», а использовать уроселективные α-­блокаторы, обладающие максимальным сродством к рецепторам, вовлеченным в патогенез ДГПЖ [21]. 
Изначально α­-адреноблокаторы были разработаны для лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), но за прошедшие 30 лет они приобрели еще большее значение в урологической практике. Более чем у 50 % пациентов α­-адреноблокаторы улучшают течение СНМП и, соответственно, положительно влияют на качество жизни. 
Но α-­адреноблокаторы могут применяться не только для лечения пациентов с ДГПЖ и СНМП. Например, мы можем говорить о возможности использования α­-адреноблокаторов при мочекаменной болезни. В настоящее время есть данные, подтверждающие эффективность α­-адреноблокаторов в схеме литокинетической терапии: при назначении α­-адреноблокаторов уменьшаются частота и интенсивность почечных колик, увеличивается вероятность отхождения камней, снижается количество принимаемых анальгетиков. Использование α­-адреноблокаторов при мочекаменной болезни достоверно связано с увеличением скорости отхождения камней. Предполагается, что наблюдаемые эффекты обусловлены релаксацией гладкомышечной ткани мочеточника с последующим расширением его просвета [22]. 
Интересно отметить, что α­-адреноблокаторы рассматриваются как препараты, обладающие возможной противоопухолевой активностью, в том числе в отношении рака предстательной железы (РПЖ). Правда, эпидемиологические данные о взаимосвязи α­-адреноблокаторов и РПЖ высокого риска противоречивы. Согласно некоторым опубликованным результатам, применение α-­адреноблокаторов достоверно не влияет на риск развития РПЖ, прогрессирование опухоли или появление биохимического рецидива РПЖ после радикальной простатэктомии. С другой стороны, есть данные о большей распространенности РПЖ среди мужчин, принимающих α­-адреноблокаторы. Экспериментальные данные тоже неоднородны, хотя представляют значительный научный интерес. Имеется достаточный массив данных, подтверждающих так называемую противоопухолевую активность блокаторов α1­-адренорецепторов в отношении злокачественных клеток предстательной железы, мочевого пузыря, почек и других органов, в том числе не относящихся к мочеполовой системе. 
Ранее считалось, что нарушение эякуляторной функции связано с релаксацией гладкой мускулатуры предстательной железы, уретры и мочевого пузыря, что, как и после трансуретральной резекции простаты, приводит к ретроградному забросу эякулята в мочевой пузырь. Но недавно ученые выяснили, что нарушение эякуляции, вызванное приемом высокоселективных α1А­-адреноблокаторов, связано с нарушением продукции семенной жидкости. Нарушения эякуляции обратимы – она быстро восстанавливается после отмены селективного α­адреноблокатора. Не более чем у 4 % пациентов расстройства эякуляции становятся причиной прекращения лечения. 
Применение α­-адреноблокаторов в предоперационном периоде снижает риск ОЗМ. Ишурия зарегистрирована у 2,3 % пациентов, получавших α­-адреноблокатор перед и сразу после оперативного вмешательства, и у 17 % пациентов, не получавших α­-адреноблокатор [23]. 
Таким образом, суперселективные α­-адреноблокаторы – это те средства, которые обладают улучшенным профилем безопасности в отношении побочных эффектов со стороны сердечно­сосудистой системы. Учитывая указанную положительную особенность этой категории α­-адреноблокаторов, в случае необходимости назначения α1­-адреноблокатора можно рекомендовать тамсулозин и силодозин даже больным со склонностью к артериальной гипотензии. Сродство силодозина к α1А­-адренорецепторам в сравнении с α1В­-адренорецепторами – в 162 раза выше. Интересно отметить, что аффинность тамсулозина к α1В­-адренорецепторам ниже таковой к α1А­-адренорецепторам всего в 20 раз (рис. 2). о есть тамсулозин менее избирателен к тканям простаты, чем силодозин, но при этом эффективность лечения обоими α­блокаторами выглядит статистически схожей. Оба препарата одинаковы по эффективности и превосходят плацебо по уменьшению общего балла IPSS и баллов по подшкалам «опорожнение» и «наполнение» (рис. 3). По результатам нескольких проведенных исследований, разница эффективности тамсулозина и силодозина статистически не значима [25]. 
Во всех проведенных исследованиях силодозин достоверно более эффективно уменьшал клинические проявления ДГПЖ по сравнению с плацебо (p < 0,001). Причем субъективное улучшение пациенты основных групп отмечали уже на 3–4­е сутки с момента начала лечения (– 4,2 vs –2,3 по шкале IPSS; p < 0,0001). Увеличение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) отмечалось уже через 3–6 ч после приема первой дозы силодозина. К моменту завершения исследования Qmax в группах пациентов, получавших силодозин, оказалась достоверно выше по сравнению с контрольными группами (p < 0,002). Средний прирост этого показателя составил 2,9–3,8 мл/с [26, 27]. Ряд пациентов по завершению предусмотренного протоколом 12­недельного курса терапии продолжили лечение силодозином еще в течение 40 нед. Основной целью этих исследований являлась оценка безопасности препарата. На фоне длительного приема силодозина продолжилось снижение показателей по шкале IPSS. Однако изменения оказались сравнительно невелики: 0,82–1 балл (p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем) [26]. К моменту завершения 12­недельного курса лечения было отмечено несколько более выраженное уменьшение субъективных проявлений ДГПЖ, однако различия не достигли статистически значимого уровня (–7,0–6,7 по шкале IPSS; p > 0,05) [28, 29].

Снимок экрана 2014-04-15 в 13.41.15.png

Интересные данные представил в своей статье С. К. Яровой (2012), где говорил о том, что к α­адреноблокаторам могут быть предъявлены повышенные требования в плане селективности при состояниях, клинически схожих с побочными действиями α­адреноблокаторов. Например, предсуществующая склонность к гипотензии, особенно на фоне ишемической болезни сердца (α­адреноблокаторы повышают потребность миокарда в кислороде и могут спровоцировать приступ стенокардии или аритмии), раньше была поводом для отказа от лечения ДГПЖ α­адреноблокаторами. Сейчас вполне обоснованно можно применять силодозин. Тахикардия и тахиаритмия в настоящее время неплохо корригируются медикаментозно, однако если есть необходимость назначить такому больному α­адреноблокатор, то селективность нужна более высокая. Тем самым мы уменьшим риск рецидивов нарушения ритма. В силу своей высокой уроселективности тамсулозин и силодозин предпочтительны, если пациент принимает гипотензивные препараты, а также ингибиторы ФДЭ­5 (тадалафил, силденафил). Учитывая преимущественно пожилой возраст больных ДГПЖ, фактор безопасности в отношении сердечно­сосудистой системы при одновременном приеме селективных α­блокаторов с гипотензивными препаратами/ингибиторами ФДЭ­5 становится особенно актуальным. В этой же статье автор пишет о том, что α­адреноблокаторы могут усиливать желудочную секрецию и моторику желудочно­кишечного тракта. Таким образом, можно говорить о том, что если пациент страдает язвой или эрозиями желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки, рецидивирующим гиперацидным гастритом и одновременно имеет показания к приему α­адреноблокаторов, то наиболее селективные α­адреноблокаторы можно считать препаратами выбора в своей группе [29]. 
С учетом того, что ДГПЖ является заболеванием возрастзависимым, а у пожилых пациентов чаще выявляется АГ, возникает вопрос: «возможно и целесообразно ли лечение ДГПЖ и АГ одним препаратом или разными?» 
У пожилых людей функция барорецепторов часто нарушена. Проявления ортостатических изменений кровяного давления (под влиянием использования α­адрено­ блокаторов): 
  • сильное головокружение; 
  • постуральная гипотензия; 
  • нарушения ритма;

  • падения.
При лечении α­адреноблокаторами пожилые пациенты намного более чувствительны к проявлениям блокады α­адренорецепторов и у них значительно выше выраженность ортостатических жалоб по сравнению с более молодыми гипертониками. 
По данным исследования ALLHAT, через примерно 3,3 года непрерывное лечение доксазозином прекращено в связи с превышением, по сравнению с диуретиком, следующих показателей [30, 31]: 
  • на 25 % – случаев «комбинированного» кардиоваскулярного заболевания, коронарной смерти, нефа­ тального инфаркта миокарда, госпитализации по по­ воду стенокардии; 
  • в 2 раза – случаев сердечной недостаточности; 
  • на 20 % – относительного риска инсульта;
 
  • на 15 % – случаев стенокардии.
 
Результаты ALLHAT убедительно доказывают, что монотерапия α­-адреноблокаторами не является оптимальной для АГ и что лечение указанных 2 состояний должно проводиться отдельно – сначала подбирается эффективный антигипертензивный препарат, а затем – высокоселективный α-­адреноблокатор с минимальным воздействием на сердечно-­сосудистую систему. 
Ассоциация гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) c ИВО встречается в 30–60 % [32]. ГМП отмечается у 52–80 % мужчин с ИВО вследствие гиперплазии простаты, а у 38 % мужчин с ИВО вследствие гиперплазии простаты ГМП сохраняется после оперативного устранения обструкции [33]. У большинства пациентов с обструктивными симптомами расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. По результатам нашей работы [34], ГМП выявляется у 46,9 % пациентов после трансуретральных операций по поводу ИВО, а у 12,5 % пациентов после операции продолжает иметь место ди­ намический компонент ИВО. Своевременное выявление характера дисфункций нижних мочевых путей у больных с ИВО имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения. 
Зная побочные эффекты М­холиноблокаторов, целесообразно ли и безопасно ли применять М­холинолитики у больных с ГМП при наличии ИВО вследствие ДГПЖ? 
У больных ДГПЖ с симптомами ГМП после проведения оперативного лечения симптомы наполнения сохраняются достоверно реже при предоперационной терапии М­-холиноблокатором, чем при лечении α1-адреноблокатором – 12,5 % vs 27,5 % [35]. 
Хорошая переносимость наиболее селективного М­-холиноблокатора у пациентов старшей возрастной группы является значимым моментом в выборе именно данного препарата в лечении императивных расстройств мочеиспускания, так как больные данной возрастной группы и без того отягощены сопутствующими заболеваниями со стороны различных внутренних органов, что осложняет прием препаратов с большим количеством побочных эффектов. Солифенацин избирательно блокирует мускариновые М3-­рецепторы. Он проявляет небольшую аффинность или вовсе не блокирует другие типы рецепторов. Основным недостатком антимускариновых препаратов является то, что они действуют на мускариновые рецепторы в других тканях, что приводит к появлению побочных эффектов. При взаимодействии данных препаратов со слюнными железами возникает сухость во рту. Исследования на животных оценивали силу взаимодействия различных антимускариновых препаратов с мочевым пузырем и слюнной железой. У солифенацина была обнаружена более высокая аффинность к рецепторам мочевого пузыря, чем к слюнным железам, при сравнении данного препарата с другими антимускариновыми агентами, применяющимися для лечения ГМП (табл. 1). Так же как и α­адреноблокаторы, М­холиноблокаторы различаются по степени селективнос­ ти в отношении воздействия именно на мочевой пузырь. Солифенацин более селективен в отношении мочевого пузыря, чем толтеродин и оксибутинин. Эта условная селективность препарата по отношению к мочевому пузырю отражается в относительно низкой частоте возникновения сухости во рту при его применении, что в последующем было доказано в исследованиях [36], а также возможности длительной терапии без опаски развития большого количества побочных эффектов. 
Кому показана комбинация α­адреноблокатор + холинолитик? 
Мужчинам с сочетанием ИВО и персистирующих симптомов ГМП, а также пациентам с низким риском возникновения ОЗМ [37]: 
  • клинически выраженная ИВО (Qmax < 15 мл/с); 
  • частота мочеиспусканий ≥ 8 за 24 ч;

  • ургентные позывы ≥ 1 за 24 ч, с ургентным недержанием мочи или без; 
  • ноктурия; 
  • суммарный балл по шкале IPSS ≥ 12; 
  • QоL (качество жизн) ≥ 3;

  • объем остаточной мочи < 200 мл;

  • отсутствие ОЗМ в анамнезе; 
  • Qmax > 5 мл/с. 
По данным M. Abdel­Khalek, A. Nabieh, E. Ibrahiem (2006) [38]: 
  • мускариновые рецепторы играют не меньшую роль в патофизиологии СНМП/ДГПЖ, чем α1­-адренорецепторы; 
  • большая концентрация мускариновых рецепторов наблюдается в передней капсуле и простатической уретре. 
Настоящее исследование вылилось в новую схему терапии СНМП / ДГПЖ комбинацией антагонистов α1­-адренорецепторов и антимускариновых препаратов. 
Комбинированная терапия α-­адреноблокаторами и М-­холиноблокаторами показывает высокую терапевтическую эффективность у 87,5 % больных ГМП в сочетании с ДГПЖ [39]. На фоне комбинированного лечения α­-адреноблокаторами и М­-холиноблокаторами не выявлено существенного увеличения количества остаточной мочи, равно как и развития эпизодов ОЗМ (табл. 2). 
В связи с положительными результатами применения комбинированной терапии α­-адреноблокаторами и М-холиноблокаторами создан новый препарат, в котором в одной таблетке присутствуют селективный α1­-адреноблокатор тамсулозин (Омник Окас) в дозировке 0,4 мг и высокоселективный М­-холиноблокатор солифенацин. По данным проведенных исследований [46]: 
  • комбинированная терапия фиксированной дозой тамсулозина 0,4 мг + солифенацина 6 мг показала значимо лучший результат лечения в сравнении с плацебо, была более эффективна в сравнении с селективным использованием тамсулозина 0,4 мг в отношении симптомов наполнения и качества жизни у мужчин с СНМП (симптомы наполнения + симптомы опорожнения); 
  • комбинированная терапия с использованием высокой дозировки солифенацина (тамсулозин 0,4 мг + солифенацин 8 мг) не показала дополнительного положительного эффекта в сравнении с более низкой дозировкой солифенацина; 
  • обе дозировки солифенацина (6мг и 8мг) при комбинированной терапии СНМП были хорошо переносимы. 
Снимок экрана 2014-04-15 в 13.48.03.png
Снимок экрана 2014-04-15 в 13.48.11.png

Выводы 
α­-адреноблокаторы являются препаратами первой линии для лечения СНМП у мужчин. Они должны быть предложены пациентам с умеренными и тяжелы ми СНМП. Выбор α­-адреноблокатора должен склоняться к более селективным представителям класса. 
Ингибиторы 5­α­-редуктазы должны быть предложены пациентам, имеющим умеренные или тяжелые СНМП и увеличенную простату. Они могут предотвратить прогрессирование заболевания, ОЗМ и необходимость хирургического вмешательства, но пригодны только для длительного лечения. М-­холиноблокаторы могут рассматриваться как препараты для пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП, которые имеют преимущественно сторожевые симптомы (симптомы накопления). Комбинированное лечение адреноблокаторами с ингибиторами 5­α­-редуктазы должно быть предложено пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП, увеличенной простатой, а также снижением Qmax (склонность к развитию прогрессии). Комбинированное лечение не рекомендуется для краткосрочной терапии (< 1 года). Комбинированное лечение адреноблокаторами с М­-холиноблокаторами может рассматриваться у пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП, если монотерапия не привела к облегчению симптомов.

Комментарии о статье
василий
Очень замечательная статья.спасибо.
Ваш комментарий
Защита от автоматических сообщений
Яндекс.Метрика